为了完善医保，我市于3 月初正式启动医保监控系统，通过监控系统智能筛查，目前共暂停了117 位查实违规参保人员相应门诊规定病种的医保实时结算待遇。
据了解，医疗服务监控系统显示，今年1-7 月市本级33 种门诊规定病种共54314 参保人就诊，医疗总费用达19850 万元，以此分析，系统提示共有2509 人存在疑似违规行为，经对参保人员费用明细、门诊处方和相关门诊病历信息进行核查，发现有117 人存在短期内重复就诊和重复取药的违规行为、一家定点零售药店将非门诊慢性病纳入门诊慢性病结算、一家定点医疗机构门诊结算人员重复结算费用。定点单位违规费用1.2 万元。目前，医保部门对涉嫌违规参保人员进行了约谈，暂停了117 位参保人员相应门诊规定病种的医保实时结算待遇；对定点单位违规费用进行追回，并按一定倍数核减月度拨付费用，共计6.3 万元。
根据今年4 月24 日新通过的《中华人民共和国刑法》第266 条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266 条规定的诈骗公私财物的行为。而诈骗公私财物价值3000 元至1 万元以上、3 万元至10 万元以上、50万元以上的，即可分别认定为刑法第266 条规定的“ 数额较大”、“ 数额巨大”、“数额特别巨大”，将受到相应处罚。市医保中心的工作人员提醒广大市民，合理正确使用医保卡，以免触犯相关法律法规。
下一步，医保监控系统监控类型将由过高费用向过度诊疗、重复诊疗和不合理用药拓展，医疗类别由门诊慢性病向住院拓展，监控范围由本级参保人员逐步向全市参保人员拓展。